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各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局，長白山管委會醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、中醫(yī)藥管理局，梅河口市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、中醫(yī)藥管理局：
為貫徹落實《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔２０２３〕４１號）和《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔２０２５〕２號）精神，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，持續(xù)優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序，推動我省緊密型縣域醫(yī)共體實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)就落實緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體）實行醫(yī)保總額付費管理相關(guān)工作通知如下：
一、實施范圍和程序
（一）申報條件。經(jīng)衛(wèi)生健康部門評定，確認為緊密型縣域醫(yī)共體的，可以申報實施醫(yī)保總額付費管理。
（二）申報流程。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院報縣級衛(wèi)生健康部門同意后，向縣級醫(yī)保部門提出申請，并附衛(wèi)生健康部門審核意見及醫(yī)共體內(nèi)成員單位委托授權(quán)等材料。縣級醫(yī)保部門對申請材料審核后，報送至市（州）級醫(yī)保部門備案。
（三）協(xié)議簽訂。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表全體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再與各成員單位分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確醫(yī)共體總額付費范圍、政策、標準等。
二、實施醫(yī)保總額付費管理
（一）統(tǒng)一制定醫(yī)共體醫(yī)保付費總額。市（州）級醫(yī)保部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理編制醫(yī)保基金支出預(yù)算，執(zhí)行我省統(tǒng)一的區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付相關(guān)政策。在實行區(qū)域總額預(yù)算的前提下，以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合考量醫(yī)共體醫(yī)保基金歷史實際支出情況、統(tǒng)籌區(qū)參保人醫(yī)療服務(wù)需求等因素，合理確定醫(yī)共體年度預(yù)算總額。對于當年因政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)共體醫(yī)保基金支出增加或減少的，應(yīng)適當調(diào)整預(yù)算。預(yù)算總額應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)實際情況，涵蓋城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全口徑基金。通過合理控費和加強健康管理實現(xiàn)醫(yī)保基金支出結(jié)余的醫(yī)共體，不降低下年度總額付費預(yù)算指標。對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的醫(yī)共體在總額預(yù)算上給予適當傾斜。縣域內(nèi)其他非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)按原付費方式付費。
（二）統(tǒng)一醫(yī)共體醫(yī)療費用結(jié)算方式。對實施醫(yī)保總額付費管理的醫(yī)共體內(nèi)各成員單位發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算、清算。結(jié)算、清算相關(guān)流程及政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
（三）建立醫(yī)共體“合理結(jié)余留用、合理超支分擔”機制。嚴格落實執(zhí)行我省經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)間“合理結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。
（四）強化異地就醫(yī)醫(yī)療費用管理。在實行醫(yī)共體總額付費的縣域內(nèi)，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)加強異地就醫(yī)管理，提升本地醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量，保持異地醫(yī)療費用占比相對穩(wěn)定，力爭降低。本地異地就醫(yī)費用占比較上一年度增高的部分，應(yīng)從醫(yī)共體付費總額中適當扣減；醫(yī)共體醫(yī)療費用總額在縣域內(nèi)醫(yī)療費用總額中的占比變化較大的，應(yīng)在年終清算中對年初確定的醫(yī)共體付費總額進行相應(yīng)調(diào)整。
三、配套支持政策措施
（一）完善醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。支持醫(yī)共體按照上下轉(zhuǎn)診用藥需求，做好縣、鄉(xiāng)、村用藥種類銜接，擴大基層慢性病、常見病藥品種類，提升基層用藥保障水平。將基層中醫(yī)適宜技術(shù)、門診輔助檢查檢驗項目納入醫(yī)保報銷范圍，引導(dǎo)群眾基層首診，推動形成合理有序就醫(yī)秩序。在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定，不再重復(fù)計算。對非急性發(fā)作期需長期住院的精神類、護理類、康復(fù)類等疾病患者，以及在門診進行診治和處方服務(wù)（包括普通門診和門診慢特病）的患者，依據(jù)縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位等級，享受差別化待遇報銷政策。優(yōu)先將醫(yī)共體內(nèi)有能力開展失能照護服務(wù)的牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，納入長期護理保險定點機構(gòu)，提高鄉(xiāng)村長護險服務(wù)供給能力。符合條件的統(tǒng)籌區(qū)，對實行醫(yī)保總額付費管理的醫(yī)共體可預(yù)撥不少于１個月的醫(yī)保基金，減輕醫(yī)共體墊資壓力。醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余基金作為醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入由醫(yī)共體留用支配，以調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性。
（二）加強醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一管理。實行醫(yī)共體總額付費的縣（市）要依托牽頭醫(yī)院建立醫(yī)共體統(tǒng)一采購賬戶、統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一采購價格、統(tǒng)一支付貨款的“五統(tǒng)一”采購模式，降低藥品和醫(yī)用耗材采購成本，提高采購效率和質(zhì)量。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)嚴格落實集中帶量采購政策，整體進行報量，優(yōu)先采購使用集采中選產(chǎn)品，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中選產(chǎn)品供應(yīng)保障水平，滿足基層患者就醫(yī)需求。
（三）健全適宜基層的醫(yī)療服務(wù)價格機制。進一步完善基層醫(yī)療服務(wù)價格項目，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制，優(yōu)先向促進分級診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項目傾斜。落實“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，促進互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。
四、相關(guān)工作要求
（一）加強部門協(xié)同聯(lián)動。各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門要充分認識醫(yī)共體總額付費工作對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的戰(zhàn)略意義。切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確部門職責分工，深化協(xié)作配合，依托醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組機制推動數(shù)據(jù)互通共享。要注重總結(jié)實踐經(jīng)驗，完善政策措施，同步做好政策宣傳引導(dǎo)工作。各地醫(yī)保部門應(yīng)結(jié)合本地醫(yī)共體申報實際，研究制定醫(yī)共體醫(yī)保總額付費方案，報省級醫(yī)保部門備案后組織實施，確保２０２５年１０月底前有序啟動、穩(wěn)步推進各項工作。
（二）強化服務(wù)管理與風險防控。各級衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門要壓實行業(yè)管理主體責任，加快推進醫(yī)共體建設(shè)，健全內(nèi)部運行管理機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升醫(yī)共體整體服務(wù)能力。各級醫(yī)保部門要做好醫(yī)保付費和服務(wù)管理，在擬定醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時，要明確醫(yī)保部門與醫(yī)共體在總額付費工作中的權(quán)利、責任和義務(wù)，規(guī)范雙方在醫(yī)保基金管理、醫(yī)療服務(wù)提供、費用結(jié)算等方面的行為。醫(yī)共體要合理控制發(fā)展規(guī)模，優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，將醫(yī)共體醫(yī)療費用總額在全縣醫(yī)療費用總額中的占比、本地參保人員異地醫(yī)療費用占比及醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用占比保持相對穩(wěn)定。各部門要同步加強對醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金使用等情況的動態(tài)監(jiān)測和運行分析，定期收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，及時掌握醫(yī)共體運行狀況和醫(yī)保基金使用情況，建立醫(yī)保基金風險預(yù)警機制，采取有效措施防范化解風險，保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行。
（三）健全考核評價與激勵約束機制。各級衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門要健全醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測評價指標體系，推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成責任、管理、服務(wù)、利益共同體。各地醫(yī)保部門須切實履行醫(yī)保基金監(jiān)管責任，建立權(quán)責對等的協(xié)議管理規(guī)則；完善激勵約束機制，將年度考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、質(zhì)量保證金返還、付費總額確定等直接掛鉤，提高醫(yī)保基金使用效率。
吉林省醫(yī)療保障局 吉林省衛(wèi)生健康委員會 吉林省中醫(yī)藥管理局
２０２５年７月１４日
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