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今日（７月２４日）上午１０時(shí)國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)，介紹“十四五”時(shí)期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有關(guān)情況。
賽柏藍(lán)器械整理要點(diǎn)內(nèi)容如下：
０１ 集采堅(jiān)持“反內(nèi)卷”原則，提升質(zhì)量要求
會(huì)議再次強(qiáng)調(diào)，“集采是治理價(jià)格虛高的有效途徑，推動(dòng)了行業(yè)秩序逐步規(guī)范，降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)群眾用藥質(zhì)量和可及性的整體提升”。
近期，第１１批集采工作已經(jīng)啟動(dòng)，按照國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)的優(yōu)化集采措施，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”的原則，研究?jī)?yōu)化了具體的采購(gòu)規(guī)則。
在報(bào)量方面，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過(guò)選擇報(bào)具體品牌的量，把自己認(rèn)可、想用的品牌報(bào)上來(lái)。在中選規(guī)則方面，優(yōu)化了價(jià)差計(jì)算的“錨點(diǎn)”，不再以簡(jiǎn)單的＊＊低價(jià)作為參考，同時(shí)報(bào)價(jià)＊＊低企業(yè)要公開(kāi)說(shuō)明報(bào)價(jià)的合理性，并承諾不低于成本報(bào)價(jià)。
在質(zhì)量保證方面，要求投標(biāo)藥品的生產(chǎn)線兩年內(nèi)不存在違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的情形，藥監(jiān)部門(mén)對(duì)集采中選企業(yè)檢查和產(chǎn)品抽檢兩個(gè)“全覆蓋”，這方面的要求比以往更高了。
０２ 打擊醫(yī)療回扣、帶金銷(xiāo)售、壟斷控銷(xiāo)
會(huì)上提出，在實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)一些企業(yè)濫用自主定價(jià)權(quán)，通過(guò)醫(yī)療回扣、帶金銷(xiāo)售、壟斷控銷(xiāo)等手段干擾市場(chǎng)秩序，加重了人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
國(guó)家醫(yī)保局旗幟鮮明支持鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持市場(chǎng)決定價(jià)格的改革方向，尊重企業(yè)自主定價(jià)權(quán)，同時(shí)更好發(fā)揮政府作用，提升藥品價(jià)格治理能力，維護(hù)正常的市場(chǎng)秩序。
國(guó)家醫(yī)保局建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，由省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)部門(mén)根據(jù)法院判決或者行政處置對(duì)企業(yè)開(kāi)展信用評(píng)價(jià)、分級(jí)處置，打擊不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。截至２０２４年底，各省份評(píng)定失信企業(yè)７３５家，受到失信評(píng)價(jià)的企業(yè)，其產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格、集中采購(gòu)資格都會(huì)受到不同程度的制約，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)時(shí)也會(huì)得到該企業(yè)失信提示。
多數(shù)失信企業(yè)能夠正視自身問(wèn)題，主動(dòng)糾正失信行為。信用評(píng)價(jià)的實(shí)施，正在逐漸重塑醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)拓市場(chǎng)的路徑，從過(guò)去的“標(biāo)高價(jià)、招代理、高返點(diǎn)、高銷(xiāo)量”轉(zhuǎn)向規(guī)范化管理、以質(zhì)量取勝。
０３ 嚴(yán)查價(jià)格異常，堅(jiān)決反對(duì)不公平高價(jià)
會(huì)上談到，滾動(dòng)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置。針對(duì)日常監(jiān)測(cè)、部門(mén)移交問(wèn)題線索和群眾反映強(qiáng)烈的價(jià)格異常藥品，通過(guò)價(jià)格核查、價(jià)格約談、公開(kāi)問(wèn)詢(xún)、信用評(píng)價(jià)等措施，督促企業(yè)規(guī)范價(jià)格行為，壓縮流通環(huán)節(jié)過(guò)高加價(jià)，降低虛高價(jià)格。目前已經(jīng)推進(jìn)了８批藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置，督促５６６家企業(yè)調(diào)整了７２６個(gè)藥品品規(guī)的價(jià)格。
作為醫(yī)藥價(jià)格主管部門(mén)，國(guó)家醫(yī)保局始終主張企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用的原則進(jìn)行自主定價(jià)，堅(jiān)決反對(duì)不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)等不正當(dāng)價(jià)格行為，也希望社會(huì)各界隨時(shí)向醫(yī)保部門(mén)反映異常高價(jià)藥品線索。
０４ 即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算快速推進(jìn)
會(huì)上指出，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算改革，醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期從以往的３０個(gè)工作日壓縮到不超過(guò)２０個(gè)工作日，部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)“次日結(jié)”。
截至目前，即時(shí)結(jié)算已覆蓋全國(guó)９１％的統(tǒng)籌地區(qū)、４８．４８萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，撥付金額５９４８億元。此外，醫(yī)保基金年度清算連續(xù)提速，清算完成時(shí)間較“十四五”初期提前半年左右。
探索醫(yī)保基金對(duì)集采和國(guó)談藥品耗材企業(yè)的直接結(jié)算，推動(dòng)藥企的回款周期從６個(gè)月努力縮短到３０天以?xún)?nèi)。
積極推進(jìn)醫(yī)保對(duì)商業(yè)＊＊同步結(jié)算，僅山東一省２０２４年就有２７００多萬(wàn)筆醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)享受了醫(yī)保商保“一站式結(jié)算”服務(wù)，既讓患者實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，也大幅提升了相關(guān)＊＊產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力。
０５ 持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，完善特例單議，支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新
“十四五”期間，醫(yī)保部門(mén)持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，目前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按病種付費(fèi)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基金支付實(shí)現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)、從被動(dòng)付費(fèi)到主動(dòng)付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)更＊＊，診療行為更加合理，２０２４年，基本醫(yī)保基金支出２．９８萬(wàn)億元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降５％左右。
此外，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，制定按病種付費(fèi)方案２．０版，建立完善特例單議和數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，在引導(dǎo)資源配置同時(shí)支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。
０６ 嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為
會(huì)上提出，強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。深入開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治。聚焦欺詐騙保舉報(bào)線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對(duì)集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險(xiǎn)較高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體，深入開(kāi)展集中整治。
今年１—６月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)３３．５萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金１６１．３億元。持續(xù)推進(jìn)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。今年以來(lái)，飛行檢查＊＊采取“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現(xiàn)＊＊統(tǒng)籌地區(qū)、各類(lèi)醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。
國(guó)家醫(yī)保局共派出了４２０１人次，開(kāi)展４９組飛行檢查，覆蓋２１省４７個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)２３１４家。深入治理醫(yī)保“回流藥”歷史頑疾。開(kāi)展應(yīng)用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，曝光一批典型案件，強(qiáng)化警示教育。
０７ 全流程、全領(lǐng)域、全鏈條智能監(jiān)管，建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效制度機(jī)制
會(huì)議談到，創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”等大數(shù)據(jù)分析模型，＊＊鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時(shí)，開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來(lái)，我們通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金３．３億元。
強(qiáng)化法治建設(shè)，加快推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法進(jìn)程，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也擬于近期向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。推進(jìn)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)保基金。出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實(shí)“監(jiān)管到人”。建立醫(yī)保與相關(guān)部門(mén)聯(lián)查聯(lián)辦和聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力。
０８ 醫(yī)療服務(wù)改革繼續(xù)推進(jìn)，加速新技術(shù)臨床應(yīng)用
去年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局加快醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南編制工作，通過(guò)立項(xiàng)指南，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目一致、收費(fèi)水平可比。在工作過(guò)程中，突出聚焦科技創(chuàng)新，新增了一批填補(bǔ)診療＊＊、代表科技前沿、滿足臨床急需的技術(shù)項(xiàng)目，加速推動(dòng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用。
目前已發(fā)布的立項(xiàng)指南新增了１００多項(xiàng)與新技術(shù)相關(guān)的價(jià)格項(xiàng)目，既激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾多樣化需求，又助力臨床急需的新技術(shù)、新產(chǎn)品加快應(yīng)用，獲得收益回報(bào)。
例如，在神經(jīng)系統(tǒng)立項(xiàng)指南中，把腦機(jī)接口單獨(dú)立項(xiàng)，目前，湖北、浙江等地已經(jīng)率先落地。又比如，耳鼻喉類(lèi)立項(xiàng)指南中，設(shè)立了人工耳蝸、人工喉等項(xiàng)目，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為聽(tīng)力障礙、發(fā)音障礙的患者提供診療服務(wù)。
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